制度创新：公共卫生、医药服务、医疗保障 三位一体融合协同的长效机制
文章字数：2881
徐州医科大学、右江民族医学院教授赵云
健康治理现代化的核心命题,在于让公共卫生、医药服务、医疗保障的融合协同从“政策倡导”转化为“常态实践”。现实中,协同往往陷入“形式化”困境: 部门间“各说各话”,政策衔接碎片化;医疗机构“重治轻防”,协同动力不足;医保支付“事后补偿”,难以引导全链条联动。追根溯源,核心症结在于制度供给的缺位与错位: 缺乏界定权责的刚性规则、激发动力的有效机制、规范行为的法律框架。中国式现代化的制度优势, 为破解这一困境提供了根本支撑 (本文系国 家 社 会 科 学 基 金(21XGL018)研究成果)。
一、融合协同的深层梗阻
(一)权责模糊:部门利益固化的“条块壁垒”
公共卫生、医药服务、医疗保障分属不同行政体系,权责划分缺乏统一规范,形成“条块分割”的治理格局。部门利益本位导致“有利则争、有责则推”:公共卫生机构的预防干预缺乏医保支付支撑, 医药服务的诊疗行为脱离公卫指导,医保部门的控费目标与健康保障需求存在张力。这种“权责真空”与“权责交叉”并存的局面, 本质是制度设计未能构建“整体利益大于局部利益”的协同逻辑, 使得跨部门协作陷入“协商成本高、执行效率低”的囚徒困境。
(二)激励错位:利益导向偏差的“动力缺失”
现有激励机制未能实现“个体理性与集体理性”的统一。医保支付仍以“按服务项目付费”为主,重治疗轻预防、重数量轻质量, 医疗机构开展健康管理、慢性病筛查等协同服务缺乏经济动力; 对医务人员的考核侧重诊疗量、业务收入,公卫服务成效权重不足,导致“医防融合”流于形式;公众参与健康管理缺乏有效激励,“个人健康第一责任人”理念难以转化为实际行动。激励错位的核心, 是制度设计未能将“健康结果”与“利益分配”深度绑定, 难以激发多元主体的协同内生动力。
(三)法律缺位:刚性约束不足的“制度短板”
当前健康治理相关法律法规多聚焦单一领域, 缺乏专门规范“三位一体融合协同”的系统性法律文件。《基本医疗卫生与健康促进法》虽提出“医防协同”要求,但缺乏对权责划分、协同流程、责任追究的具体界定;医保、公共卫生领域的部门规章效力层级低,难以破解部门利益壁垒; 对协同中的数据共享、利益协调、应急联动等关键环节, 缺乏明确的法律规范与刚性约束。法律缺位导致协同治理“靠政策推动、靠领导重视”,稳定性与可持续性不足,容易陷入“人走政息”的困境。
二、融合协同的制度创新
(一)权责制度:“三层委托”的体系重构
基于委托代理理论, 构建“战略委托—经济委托—执行委托”的权责体系,明确多元主体的协同边界。公共卫生部门作为“战略委托方”,承担健康治理顶层设计、目标设定与监督考核职责,主导预防干预、健康宣教等公共卫生服务规划;医保部门作为“经济委托方”,通过支付方式改革、基金监管等手段, 传导健康价值导向,激励医疗机构参与协同服务;医疗机构作为“执行委托方”,整合诊疗、预防、康复资源,组建“防—治—保”责任医师团队,落实全周期健康服务。
福建三明的实践印证了这一制度的有效性: 通过成立医改领导小组高位统筹, 整合卫健、医保、财政权责,明确“医共体”作为协同执行主体的责任,实现“一个部门管医保、一个窗口办医药”,彻底打破部门壁垒, 县域内就诊率从76.3%提升至89.7%, 医保基金从亏损转为结余。这种权责重构的核心,是让“协同责任”与“管理权限”相匹配,避免“有责无权”或“有权无责”。
(二)激励制度:“健康付费”的导向转型
激励制度创新的核心,是从“按服务数量付费”转向“按健康结果付费”,构建“利益共享、风险共担”的协同机制。在医 保 支 付 方 面 , 推 行DRG/DIP付费与健康管理效果挂钩,将慢性病控制率、健康筛查率、患者满意度等指标纳入支付考核, 对协同成效显著的医疗机构给予医保结余留用奖励;在机构激励方面,建立“公益积分”制度,医疗机构参与公共卫生服务、健康宣教等工作获得的积分, 可兑换医保支付倾斜、评优评先资格;在个人激励方面,推广深圳“健康积分”模式,居民参与健康体检、慢性病管理、公益活动可获得积分,兑换医保缴费减免、健康服务优先权。
这种激励机制的创新之处, 在于让协同行为与多元主体的利益直接绑定: 医疗机构从“重治疗”转向“重健康”,医保基金从“被动控费”转向“主动赋能”,公众从“被动接受服务”转向“主动参与健康管理”,形成“协同受益、脱节受损”的正向循环。
(三)协同制度:“三维联动”的流程再造
构建“跨部门协商+数据共享+应急联动”的协同制度,打破“信息孤岛”与“流程壁垒”。建立健康治理协同委员会常态化协商机制, 由政府牵头,定期统筹公共卫生、医药、医保等部门的政策制定与执行,化解利益冲突;依托全国统一的全民健康信息平台, 统一数据标准, 实现2025年公卫、医疗、医保数据互通率提升至90%以上, 让数据成为协同决策的“催化剂”;完善突发公共卫生事件应急协同机制, 构建“预防预警—应急处置—恢复重建”全周期联动体系,确保公共卫生干预、医疗救治、医保保障无缝衔接。
浙江“健康大脑”的实践极具启发: 通过整合150项智能算法和模型组件,实现省、市、县三级平台和五级公立医疗卫生机构100%实时互联互通,流感预警提前3天, 慢性病规范管理率提升23%。这种协同制度的核心, 是通过流程再造与技术赋能, 让协同从“人为协调”变为“制度自动协同”。
三、制度创新的实践启示:平衡中求长效
(一)刚性约束与弹性适配相结合
制度创新需坚守“底线刚性”与“实践弹性”的平衡。在权责划分、法律约束、考核底线等核心环节, 必须明确刚性规则,避免部门变通、执行打折;同时为地方创新预留空间, 允许县域、特大城市、民族地区根据资源禀赋与发展阶段, 探索差异化的协同路径。三明的行政主导、深圳的数字赋能、百色的政策兜底, 正是这种“刚性+弹性”结合的生动例证。
(二)政策衔接与标准统一并重
避免“政策孤岛”是制度长效的关键。需建立“健康政策协同审查机制”,确保公共卫生、医药服务、医疗保障政策同向发力; 统一医保目录与基层药品目录、健康数据标准与接口规范, 让政策衔接“无缝隙”、资源流动“无障碍”;强化制度的系统性, 避免碎片化调整,形成“权责—激励—协同”的制度闭环。
(三)考核导向与民生获得感挂钩
制度创新的成效最终要体现在民生福祉上。考核评价应打破“唯数字论”,降低诊疗量、基金结余等短期指标权重,提高健康素养、慢性病控制率、群众满意度等核心指标比重; 引入第三方评估与公众参与, 让考核结果真正反映协同实效,避免形式主义;将考核结果与地方政府绩效、医疗机构评级、医务人员晋升直接挂钩,倒逼制度落地见效。
结语: 制度优势转化为治理效能的关键一步
公共卫生、医药服务、医疗保障三位一体融合协同的制度创新, 本质是将中国式现代化“集中力量办大事”的制度优势, 转化为健康治理的实际效能。通过权责体系重构、激励机制转型、协同流程再造,破解“协同流于形式”的深层困境,让公共卫生的“防”更具前瞻性、医药服务的“治”更具精准性、医疗保障的“保”更具普惠性。
这一制度创新不仅是健康中国建设的核心支撑, 更是国家治理体系现代化的生动实践。它既突破了西方健康治理“市场失灵”与“政府失灵”的二元困境, 又立足中国国情构建了独具特色的协同制度体系, 为全球卫生治理贡献了“制度创新+实践落地”的中国方案。
健康治理现代化的核心命题,在于让公共卫生、医药服务、医疗保障的融合协同从“政策倡导”转化为“常态实践”。现实中,协同往往陷入“形式化”困境: 部门间“各说各话”,政策衔接碎片化;医疗机构“重治轻防”,协同动力不足;医保支付“事后补偿”,难以引导全链条联动。追根溯源,核心症结在于制度供给的缺位与错位: 缺乏界定权责的刚性规则、激发动力的有效机制、规范行为的法律框架。中国式现代化的制度优势, 为破解这一困境提供了根本支撑 (本文系国 家 社 会 科 学 基 金(21XGL018)研究成果)。
一、融合协同的深层梗阻
(一)权责模糊:部门利益固化的“条块壁垒”
公共卫生、医药服务、医疗保障分属不同行政体系,权责划分缺乏统一规范,形成“条块分割”的治理格局。部门利益本位导致“有利则争、有责则推”:公共卫生机构的预防干预缺乏医保支付支撑, 医药服务的诊疗行为脱离公卫指导,医保部门的控费目标与健康保障需求存在张力。这种“权责真空”与“权责交叉”并存的局面, 本质是制度设计未能构建“整体利益大于局部利益”的协同逻辑, 使得跨部门协作陷入“协商成本高、执行效率低”的囚徒困境。
(二)激励错位:利益导向偏差的“动力缺失”
现有激励机制未能实现“个体理性与集体理性”的统一。医保支付仍以“按服务项目付费”为主,重治疗轻预防、重数量轻质量, 医疗机构开展健康管理、慢性病筛查等协同服务缺乏经济动力; 对医务人员的考核侧重诊疗量、业务收入,公卫服务成效权重不足,导致“医防融合”流于形式;公众参与健康管理缺乏有效激励,“个人健康第一责任人”理念难以转化为实际行动。激励错位的核心, 是制度设计未能将“健康结果”与“利益分配”深度绑定, 难以激发多元主体的协同内生动力。
(三)法律缺位:刚性约束不足的“制度短板”
当前健康治理相关法律法规多聚焦单一领域, 缺乏专门规范“三位一体融合协同”的系统性法律文件。《基本医疗卫生与健康促进法》虽提出“医防协同”要求,但缺乏对权责划分、协同流程、责任追究的具体界定;医保、公共卫生领域的部门规章效力层级低,难以破解部门利益壁垒; 对协同中的数据共享、利益协调、应急联动等关键环节, 缺乏明确的法律规范与刚性约束。法律缺位导致协同治理“靠政策推动、靠领导重视”,稳定性与可持续性不足,容易陷入“人走政息”的困境。
二、融合协同的制度创新
(一)权责制度:“三层委托”的体系重构
基于委托代理理论, 构建“战略委托—经济委托—执行委托”的权责体系,明确多元主体的协同边界。公共卫生部门作为“战略委托方”,承担健康治理顶层设计、目标设定与监督考核职责,主导预防干预、健康宣教等公共卫生服务规划;医保部门作为“经济委托方”,通过支付方式改革、基金监管等手段, 传导健康价值导向,激励医疗机构参与协同服务;医疗机构作为“执行委托方”,整合诊疗、预防、康复资源,组建“防—治—保”责任医师团队,落实全周期健康服务。
福建三明的实践印证了这一制度的有效性: 通过成立医改领导小组高位统筹, 整合卫健、医保、财政权责,明确“医共体”作为协同执行主体的责任,实现“一个部门管医保、一个窗口办医药”,彻底打破部门壁垒, 县域内就诊率从76.3%提升至89.7%, 医保基金从亏损转为结余。这种权责重构的核心,是让“协同责任”与“管理权限”相匹配,避免“有责无权”或“有权无责”。
(二)激励制度:“健康付费”的导向转型
激励制度创新的核心,是从“按服务数量付费”转向“按健康结果付费”,构建“利益共享、风险共担”的协同机制。在医 保 支 付 方 面 , 推 行DRG/DIP付费与健康管理效果挂钩,将慢性病控制率、健康筛查率、患者满意度等指标纳入支付考核, 对协同成效显著的医疗机构给予医保结余留用奖励;在机构激励方面,建立“公益积分”制度,医疗机构参与公共卫生服务、健康宣教等工作获得的积分, 可兑换医保支付倾斜、评优评先资格;在个人激励方面,推广深圳“健康积分”模式,居民参与健康体检、慢性病管理、公益活动可获得积分,兑换医保缴费减免、健康服务优先权。
这种激励机制的创新之处, 在于让协同行为与多元主体的利益直接绑定: 医疗机构从“重治疗”转向“重健康”,医保基金从“被动控费”转向“主动赋能”,公众从“被动接受服务”转向“主动参与健康管理”,形成“协同受益、脱节受损”的正向循环。
(三)协同制度:“三维联动”的流程再造
构建“跨部门协商+数据共享+应急联动”的协同制度,打破“信息孤岛”与“流程壁垒”。建立健康治理协同委员会常态化协商机制, 由政府牵头,定期统筹公共卫生、医药、医保等部门的政策制定与执行,化解利益冲突;依托全国统一的全民健康信息平台, 统一数据标准, 实现2025年公卫、医疗、医保数据互通率提升至90%以上, 让数据成为协同决策的“催化剂”;完善突发公共卫生事件应急协同机制, 构建“预防预警—应急处置—恢复重建”全周期联动体系,确保公共卫生干预、医疗救治、医保保障无缝衔接。
浙江“健康大脑”的实践极具启发: 通过整合150项智能算法和模型组件,实现省、市、县三级平台和五级公立医疗卫生机构100%实时互联互通,流感预警提前3天, 慢性病规范管理率提升23%。这种协同制度的核心, 是通过流程再造与技术赋能, 让协同从“人为协调”变为“制度自动协同”。
三、制度创新的实践启示:平衡中求长效
(一)刚性约束与弹性适配相结合
制度创新需坚守“底线刚性”与“实践弹性”的平衡。在权责划分、法律约束、考核底线等核心环节, 必须明确刚性规则,避免部门变通、执行打折;同时为地方创新预留空间, 允许县域、特大城市、民族地区根据资源禀赋与发展阶段, 探索差异化的协同路径。三明的行政主导、深圳的数字赋能、百色的政策兜底, 正是这种“刚性+弹性”结合的生动例证。
(二)政策衔接与标准统一并重
避免“政策孤岛”是制度长效的关键。需建立“健康政策协同审查机制”,确保公共卫生、医药服务、医疗保障政策同向发力; 统一医保目录与基层药品目录、健康数据标准与接口规范, 让政策衔接“无缝隙”、资源流动“无障碍”;强化制度的系统性, 避免碎片化调整,形成“权责—激励—协同”的制度闭环。
(三)考核导向与民生获得感挂钩
制度创新的成效最终要体现在民生福祉上。考核评价应打破“唯数字论”,降低诊疗量、基金结余等短期指标权重,提高健康素养、慢性病控制率、群众满意度等核心指标比重; 引入第三方评估与公众参与, 让考核结果真正反映协同实效,避免形式主义;将考核结果与地方政府绩效、医疗机构评级、医务人员晋升直接挂钩,倒逼制度落地见效。
结语: 制度优势转化为治理效能的关键一步
公共卫生、医药服务、医疗保障三位一体融合协同的制度创新, 本质是将中国式现代化“集中力量办大事”的制度优势, 转化为健康治理的实际效能。通过权责体系重构、激励机制转型、协同流程再造,破解“协同流于形式”的深层困境,让公共卫生的“防”更具前瞻性、医药服务的“治”更具精准性、医疗保障的“保”更具普惠性。
这一制度创新不仅是健康中国建设的核心支撑, 更是国家治理体系现代化的生动实践。它既突破了西方健康治理“市场失灵”与“政府失灵”的二元困境, 又立足中国国情构建了独具特色的协同制度体系, 为全球卫生治理贡献了“制度创新+实践落地”的中国方案。